Заявка на лечение ребёнка «во сне»

Уважаемый Пациент! Чтобы сэкономить своё время и дать возможность доктору изучить ситуацию пациента дистанционно, пожалуйста, заполните анкету ниже. Для этого сначала заполните поля ниже на странице, затем нажмите кнопку «ОТПРАВИТЬ»

Представьтесь, пожалуйста (укажите ФИО):
Место проживания:
Кем приходитесь ребёнку:
Контакты для связи:
Пациент (ребёнок):
Дата рождения пациента:
Вес, кг
Рост, см
Причина обращения:
Есть ли жалобы на зубную боль:
Состояние здоровья ребёнка

Наблюдается ли ребенок у специалистов?

Если «да», то отметить галочкой у каких специалистов наблюдается:

Есть ли у ребенка особенности, связанные с серьезными физическими, речевыми, поведенческими или психоэмоциональными проблемами, которые вызывают трудности для полноценной социализации?

Были ли травмы/операции у ребенка?

Принимает ли Ваш ребенок в настоящее время какие-либо лекарственные препараты/БАДы?

Бывают ли у ребенка аллергические реакции?

Имелся ли опыт лечения под наркозом ранее?:

Имеется ли опыт стоматологического лечения?


Фото ВСЕХ зубов с разных ракурсов (обязатаельно)
Результаты ОАК (общий анализ крови) и справка от педиатра/специалистов
(Если у Вас данных анализов нет, то их можно будет выслать позже (по запросу врача) на почту info@32praktika.ru)
Рентгенологические снимки ЗУБОВ, если имеются
(Если у Вас данных анализов нет, то их можно будет выслать позже (по запросу врача) на почту info@32praktika.ru)