Центр Стоматологии «32 Практика»

Заявка на лечение "во сне"

Уважаемый Пациент!
Чтобы сэкономить своё время и дать возможность доктору изучить вашу ситуацию дистанционно, пожалуйста, заполните анкету ниже на странице, а после нажмите кнопку «Отправить заявку».

Информация о пациенте

Фамилия

Введите фамилию

Имя

Введите имя

Отчество

Введите отчество

Дата рождения

Введите дату рождения

Пол

Выберите пол

Место проживания

Введите место проживания

Данные родителя (законного представителя)

Так как пациент не достиг совершеннолетия, необходимо заполнить данные родителя (законного представителя)

Фамилия Родителя

Введите фамилию

Имя Родителя

Введите имя

Отчество Родителя

Введите отчество

Кем приходитесь ребёнку

Заполните поле

Контакты для связи

Телефон

Введите телефон

Введите Email

Анкета несовершеннолетнего пациента

Рост, см

Введите рост

Вес, кг

Введите вес

Причина обращения:

Возраст до 3-х лет

Направил доктор

Поражение ЦНС

Значительный объём лечения

Нет направления, но ребёнка можно вылечить только «во сне»

Иное:

Есть ли жалобы на зубную боль:

Нет

Да

Наблюдается ли ребенок у специалистов?

Нет

Да

Отметить у каких специалистов наблюдается:

Аллерголог

Оториноларинголог (ЛОР)

Кардиолог

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Нефролог

Гематолог

Невролог

Психиатр

Другой специалист

По какому диагнозу наблюдается ребенок?

Есть ли у ребенка особенности, связанные с серьезными физическими, речевыми, поведенческими или психоэмоциональными проблемами, которые вызывают трудности для полноценной социализации?

Нет

Да

Были ли травмы/операции у ребенка?

Нет

Да

Принимает ли Ваш ребенок в настоящее время какие-либо лекарственные препараты/БАДы?

Нет

Да

Бывают ли у ребенка аллергические реакции?

Нет

Да

На что бывает аллергия:

Как она проявляется (покраснение, сыпь, зуд, отек, слезотечение, анафилактический шок и др.):

Время последней аллергической реакции:

Имелся ли опыт лечения под наркозом ранее?

Нет

Да

Имеется ли опыт стоматологического лечения?

Нет

Да

Опишите какой именно (положительный/отрицательный/в наркозе/с удержанием):

Укажите последние перенесенные заболевания:

Примерная дата/месяц перенесенного заболевания:

Анкета взрослого пациента

Рост, см

Введите рост

Вес, кг

Введите вес

У вас есть хронические заболевания?

Нет

Да

Вам делали когда-либо операции?

Нет

Да

Бывают ли у вас аллергические реакции на лекарства, латекс или другие агенты?

Нет

Да

В течении последнего месяца, вы принимали какие-либо лекарственные средства? (включая безрецептурные средства, ингаляторы, растительные препараты, пищевые добавки и аспирин)

Нет

Да

Вы принимали стероиды (преднизолон или гидрокортизон) в последние годы?

Нет

Да

Вы когда-либо курили?

Нет

Да

Вы курите в настоящее время?

Нет

Да

Сколько сигарет вы выкуриваете (выкуривали) в сутки?

Вы употребляете алкоголь?

Нет

Да

Когда и сколько алкоголя употребляли в последний раз?

Вы принимаете или когда-либо принимали запрещенные препараты? (Это очень важно для вашей безопасности!)

Нет

Да

Можете ли вы подняться на один лестничный пролет без остановки?

Нет

Да

Есть ли у вас проблемы с сердцем?

Нет

Да

Выберите симптомы, которые присутствуют у вас:

Боли в груди

Патология на ЭКГ

Пульсация

Необходимость приема антибиотиков перед стоматологическими процедурами

Давление

Выпадение сокращений

Сердечная недостаточность (жидкость в легких)

Сердечные приступы

Шумы

Есть ли у вас повышенное артериальное давление?

Нет

Да

Какое было самое высокое артериальное давление мм.рт.ст.?

Какое ваше «рабочее» артериальное давление мм.рт.ст.?

Есть ли у вас проблемы с легкими?

Нет

Да

Выберите симптомы, которые присутствуют у вас:

Одышка

Астма

Патология на рентгенограмме легких

Эмфизема

Туберкулез

Бронхит

Есть ли у вас или были недавно простуда, лихорадка, озноб, грипп, продуктивный кашель?

Нет

Да

Выберите симптомы, которые присутствуют (присутствовали) у вас:

Простуда

Грипп

Лихорадка

Продуктивный кашель

Озноб

Были у вас или у членов вашей семьи серьезные проблемы с кровоточивостью?

Нет

Да

Выберите симптомы кровоточивости, которые присутствовали у вас или у членов вашей семьи:

Из носа

При операциях

Из десен

При удалении зуба

У вас были проблемы с кровью?

Нет

Да

Выберите симптомы, которые присутствовали у вас:

Анемия

Серповидно-клеточная анемия

Трансфузии (переливания крови или ее компонентов)

Лейкемия

Патология свёртывания

У вас были проблемы с органами?

Нет

Да

Выберите какие именно:

Печенью (цирроз, гепатит, желтуха)

Почками (камни, недостаточность, диализ)

Системой пищеварения (частые изжоги, диафрагмальная грыжа, язвы желудка)

Позвоночником, шеей или нижней челюстью (височно-нижнечелюстного сустава ревматоидный артрит)

Щитовидной железой (гипофункция, гиперфункция)

Проблемы с сосудами нижних конечностей

Были ли у вас симптомы описанные ниже? Отметьте, какие именно:

Непроизвольные мышечные сокращения или судороги, обморочные состояния, эпилепсия

Инсульт, слабость лицевой мускулатуры, рук, ног, нарушение речи

Сжимающая боль в ногах при ходьбе

Проблемы со слухом, зрением, памятью

Вы когда-нибудь получали химио- или лучевую терапию по поводу рака?

Нет

Да

Выберите что именно:

Химиотерапия

Лучевая терапия

Сколько времени прошло после последнего курса?

Женщинам: можете ли вы быть беременной?

Нет

Да

Сколько дней продолжались последние месячные?

У вас были когда-либо проблемы с анестезией или операцией?

Нет

Да

Отметьте, какие именно:

Тяжелая послеоперационная тошнота и рвота

Злокачественная гипертермия (у кровных родственников или у вас)

Длительная сонливость

Тревога

Затруднения дыхания или проблемы с интубацией

Есть ли у вас сломанные зубы, зубные протезы, коронки, мосты, ортодонтические скобки, иные проблемы?

Нет

Да

Отметьте, какие именно:

Сломанные зубы

Зубные протезы, коронки, мосты, ортодонтические скобки

Проблемы с закрыванием рта

Проблемы с глотанием

Частые поперхивания

Ваша физическая способность ограничивает вашу ежедневную активность?

Нет

Да

Вы храпите?

Нет

Да

Пожалуйста, перечислите любые имеющиеся у вас заболевания или особенности организма, которые не были указаны выше:

Дополнительные сведения, не вошедшие в анкету, на которых вы хотели бы акцентировать внимание медицинского персонала:

Загрузка файлов

Вы можете загрузить до 10 файлов общим размером до 500 Мб. Если у вас большое количество файлов, вы можете их заархивировать и загрузить архив сюда.

Перетащите файлы мышкой сюда

или

Выберите файлы

Список загруженных файлов

Пока файлов нет